气胸患者的处置措施与护理

  气胸：胸膜腔内积气。本病属胸科急症之一，若未立即处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至威胁生命。

  胸廓的解剖结构 ：组成胸廓的骨骼包括12对肋骨、1个胸骨和12个胸椎。 胸廓是前后较扁的圆锥形的骨笼，是胸腔壁的骨性基础和支架。肋骨，左右对称，后端与胸椎相关节，前端仅第1-7肋借软骨与胸骨相连接，称为线肋借肋软骨与上一肋的软骨相连，形成肋弓，第11、12肋前端游离，称浮肋。 胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短剑，分柄、体、剑突三部。第1肋软骨和胸骨柄之间为直接连结，第2-7肋软骨与胸骨之间则形成微动的胸肋关节，第8-10肋软骨不与胸骨相连，而分别与其上方和肋软骨形成软骨关节，在胸廓前下缘组成左、右肋弓。

  胸廓的生理功能：①胸廓参与呼吸运动，吸气时胸廓各径增大；呼气时做相反方向的运动，胸腔容积减少。②肋骨和胸骨运动可影响胸廓的前后径和横径；膈肌收缩、膈肌下降可影响胸廓垂直径。

  肺部的解剖结构：肺上端钝圆叫肺尖，向上经胸廓上口入颈根部，底位于膈上面，对向肋和肋间隙的面叫肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处叫肺门，这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三叶。

  ①肺通气：肺通气指的是气体流动进出肺的过程。肺的通气发生于气道中，肺通气相关因素有动力因素和阻力因素。呼吸运动为其原动力，而肺泡气和大气压的差值则是它的直接动力。

  平静呼吸时，主要为吸气肌做功，而呼气肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我们的肺外面有一个密闭的空腔，这个空腔就是胸膜内压，胸膜内压的压力值为负值，即永远小于大气压，这不仅能保持肺的扩张，使肺泡不塌陷，还能保持胸腔内血管和淋巴回流的顺畅。肺通气的阻力因素包括弹性阻力（肺弹性阻力和胸廓弹性阻力）和非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力和粘滞阻力）。

  ②肺换气：肺换气指的是气体在肺泡和血管之间进行扩散的过程。该过程除了和气体自身的性质有关外，还和呼吸膜厚度、面积和肺的通气/血流比相关。

  1、胸部外伤：可能因肋骨骨折、胸内压升高所致。可能会导致支气管破裂。具有 “肺坠落征”（垂肺征）。

  2、肺部疾病：例如慢性阻塞性肺病、哮喘 、囊性纤维化和肺炎导致的肺损伤。

  3、肺大疱破裂：肺大疱是肺泡互相融合，在肺部形成的含气囊腔，平时无症状，破裂后空气泄漏可造成气胸。

  4、医源性原因：①气管切开术、②尝试或插入中心静脉导管、③机械通气（维持PEEP的患者中多达25％有几率发生、可能是双侧或处于张力状态）、④胸腔放射。

  自发性气胸是最常见的病因。好发年龄为20~40岁，男女比例为8：1，吸烟者、瘦高体型的人容易发生。

  又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，胸内压低于大气压；空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通,空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，通气血流比失衡，影响肺通气和换气功能。伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位。

  张力性气胸就是胸膜腔的破裂进气口只能进气不能出气，有一个单向活塞或者叫单向瓣，只能进去气体，不能出气，出气的时候瓣就关起来了，很通俗的比喻就跟打气筒吹气球一样的，往气球里面打气，气只进不出，气球慢慢的变大。胸腔里面的压力不断增高，会超过大气的压力，也就是胸膜腔的压力会比外界的压力要高，受伤侧胸部的肺组织往往被压缩，由于气体的大量占位，将纵隔推向没有气胸的一侧。

  外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限纵隔扑动能影响静脉回流，引起循环障碍。

  反常呼吸: 含氧低气体在两侧肺内重复交换将导致非常严重缺氧由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。

  胸腔就像个封闭的盒子，而胸腔中左右两肺就像盒子中的两个气球。气胸就是肺像气球一样破了，胸腔内就会充气，严重时气胸会使人难以呼吸，甚至压迫大血管，或使心脏及血管移位，导致循环衰竭，有致命的风险。而自发性气胸是没有一点外力导致的气胸，也就是说会无缘无故地就气胸了。

  临床表现：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液。

  （2）大量气胸或者复发性气胸需做胸腔穿刺抽气，气胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流并使用抗生素预防感染。

  （1）症状：呼吸严重或极度困难、进行性加重、烦燥不安、紫绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绀甚至休克。

  （2）体征：颈静脉怒张，气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。

  （3）X线检查：胸腔严重积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿。

  （2）应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线）在院前急救中能选用较大针头穿刺胸膜腔进行减压。并外接单向活瓣装置。

  （4）如果特殊情况能选用乳胶手套（气球、塑料袋、安全套等）连接在针柄部位，剪一个小口，使胸腔内高压气体排出，而外界空气不能进入胸腔内，

  （5）院内可以尽快使用胸腔闭式引流，引流位置为伤侧锁骨中线第二肋间进行引流。

  （6）进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀。

  （7）漏气停止24小时后，x线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。

  （1）胸部外伤史;常见于开放性伤口，随呼吸气体由伤口溢出。（2）症状:显著的呼吸困难、发绀、部分血压降低。

  （3）体征:检查除有气胸体征外，气管、纵隔常向健侧移位。特征性的体征是胸壁上有开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出特殊的吸吮样响声。

  (4)X线检查:在病情允许时可摄X线胸片、胸部CT，除气胸征象外，常见胸腔积血的液平面和气管、纵隔、心影的明显移位。

  （1）急救处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。

  （2）急诊处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，应开胸探查。

  （3）闭式胸腔引流术的适应证：中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗肺无法复张者；需用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术。

  （1）呼吸困难：气胸发作时患者均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。

  （2）胸痛：气胸发生时常忽然出现尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。

  （4）其他症状：气胸合并血气胸时，如出血量多，患者会心悸、血压低、四肢发凉等。

  （5）体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有捻发音。

  （1）闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，不一定需抽气，一般在2周内可自行吸收。

  （2）大量气胸须进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，以减轻积气对肺和纵隔的压迫，促进肺尽早膨胀，同时应用抗生素预防感染。

  1、各种类型气胸：气胸时胸外科常见急症，多数需要立即处理，尤其是中到大量闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、双侧气胸，以及经胸穿刺抽气后的进展性气胸、合并COPD或肺间质病变或需用机械通气的气胸；对于少量（通常认为＜30%）、初次发作、无重大合并症的自发性气胸，能采用保守观察或胸穿抽气的方法，但复发率较高，需要严密观察气胸发展情况。

  2、中等量以上的胸腔积液 ： 各种问题造成的中等到大量的胸腔积液可压迫肺、大静脉、纵膈，引起呼吸困难、心悸、端坐位呼吸等症状，通常需反复抽水并做相关胸水检查明确病因，但是经反复穿刺无法缓解或预期有增多趋势的胸腔积液，需要仔细考虑胸腔闭式引流，这样的一种情况多见于肿瘤性胸水（如恶性间皮瘤、肺或胸膜转移或种植性肿瘤），常需要在治疗原发病的同时行胸腔内注射抗肿瘤药物、粘连剂等；也可见于结核性胸水、低蛋白血症、膈下感染（多继发于脾切除后脾窝脓肿、肝脓肿、腹腔感染性手术等），经过胸腔闭式引流，在原发病得到控制后多可以缓解。

  ：   血胸来源包括：a肺裂伤出血：继发于外伤、肿瘤破溃等；b胸壁出血：创伤或粘连带撕裂；c心脏或纵膈大血管出血；若胸腔穿刺抽出血液，可以确诊血胸。治疗以早期闭式胸膜腔引流为宜，因胸腔穿刺不易排净积血，反复穿刺还可能会引起感染。一旦确诊血胸或血气胸，假如慢慢的出现休克、难以纠正的低血压等急性大量失血表现，应及时开胸止血。下列征象可供判断胸腔内有无进行性出血：a临床症状经治疗后未见明显好转甚至加重者；b输血后血压不回升或升高后又迅速下降；c胸腔引流血量＞200ml/h，连续3h以上；d胸腔引流出的血液很快凝固，均说明有活动性出血。应尽快行开胸手术止血。

  2、 患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线肋间进针，气胸引流选锁骨中线、 局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜并可见积液或积气抽出；沿肋间走行切开皮肤1.5-2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

  4、 胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml，防止 发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳 。

  由于胸腔内是负压，为避免引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况出现，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。